診察のときに伝えたいことメモ

診察のときに、伝えたいことを落ち着いて伝えられるように、あらかじめ書いておくメモです。
お子さん用と大人の方用の2種類があります。わかる欄だけ書けば大丈夫です。

このメモは、伝えたいことを整理するためのものです。書いた内容で、斜視かどうかや治療の必要を判断するものではありません。

どちらもA4 1枚に収まります。印刷して書き込むか、PDFをダウンロードしてお使いください。