診察のときに伝えたいことメモ（お子さん用）

1. いつ、どうして気づきましたか

□ 生まれて間もないころ　□ 6か月ごろまで　□ 1〜3歳ごろ　□ 園・学校に入ってから　□ 最近（　　か月くらい前から） 気づいたきっかけ：□ 写真　□ 健診　□ 家族や周りの人に言われた　□ 本人が言った　□ その他（　　　　　　　）

2. 目のずれの様子

目立つとき：□ いつも　□ ときどき　□ 眠いとき・疲れたとき　□ まぶしい屋外　□ ぼんやりしているとき　□ 近くを見るとき ずれる向き：□ 内側　□ 外側　□ 上下　□ わからない　　どちらの目：□ 右　□ 左　□ 入れ替わる　□ わからない

3. 健診や、園・学校で言われたこと

□ 言われたことはない　□ 乳幼児健診　□ 3歳児健診　□ 就学時健診　□ 学校健診　□ 園や学校の先生から 言われた内容：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

4. ふだんの様子で気になること

□ まぶしいと片目をつぶる　□ 顔を傾けたり回したりして見る　□ テレビや本に近づいて見る　□ よくつまずく・物にぶつかる □ ボール遊びが苦手　□ 目をこする・しかめる　□ 「二つに見える」と言う　□ その他（　　　　　　　　　　　）

5. これまでの受診・眼鏡

目のことで受診したこと：□ ない　□ ある（いつごろ：　　　　どこで：　　　　　　　） 言われたこと・受けた治療：□ 眼鏡　□ アイパッチ（片目を隠す）　□ 目薬　□ 手術　□ その他（　　　　　　　） 眼鏡：□ 使っていない　□ 使っている（□ 毎日かけている　□ 嫌がってかけないことがある）

6. 生まれたとき・体のこと・家族のこと

生まれたとき・発達で言われていること：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 持病・飲んでいる薬・けが：□ ない　□ ある（　　　　　　　　　　　　　　　　） 家族に斜視・弱視・強い遠視などの人：□ いない　□ いる（続柄：　　　　）　□ わからない

7. 医師に聞きたいこと

1. ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2. ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

聞き方の例：「視力は年齢どおりに育っていますか」「眼鏡はいつかければよいですか」「家で気をつけて見ておくことはありますか」「次はいつ受診すればよいですか」

持っていくと役立つもの

□ このメモ　□ 母子手帳　□ 目の向きが分かる写真や動画（時期の違うものを数枚・スマートフォンの中でも可） □ いま使っている眼鏡　□ 健診の結果・紹介状（あれば）　□ お薬手帳（あれば）　□ 保険証（マイナ保険証）・子どもの医療証 □ 待ち時間用の絵本やおもちゃ（目薬を使う検査では、効くまで待つことがあります）