診察のときに伝えたいことメモ（大人の方用）

1. いつから、どのように始まりましたか

□ 子どものころから　□ 大人になってから（　　歳ごろ）　□ 最近（　　日・　　か月くらい前から） 始まり方：□ 急に　□ だんだん　□ わからない　　気づいたきっかけ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2. 物が二重に見えますか

□ 見えない　□ いつも　□ ときどき（□ 疲れたとき　□ 夕方から夜　□ 遠くを見るとき　□ 近くを見るとき） 並び方：□ 横に並ぶ　□ 上下に並ぶ　□ 斜め・傾いて見える　□ わからない 片目を隠すと：□ 一つになる　□ 変わらない　□ 試していない

3. 目のずれ・顔の向き

ずれる向き：□ 内側　□ 外側　□ 上下　□ わからない　　どちらの目：□ 右　□ 左　□ 入れ替わる　□ わからない □ 顔を傾けたり回したりすると見やすい　□ 写真や人に言われて気づいた　□ 見た目が気になる

4. 仕事・運転・暮らしで困っていること

□ 車の運転　□ パソコンや書類の作業　□ 階段や段差　□ 目が疲れる・頭が痛い　□ 人と目を合わせにくい いちばん困っていること：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

5. 持病・飲んでいる薬・けが

持病：□ 糖尿病　□ 高血圧　□ 甲状腺の病気　□ その他（　　　　　　　　　　）　□ 特にない 飲んでいる薬：□ ない　□ ある（お薬手帳を持っていく） 頭や目の周りのけが：□ ない　□ ある（いつ・どんな：　　　　　　　　　　　　　）

6. これまでの目の治療・手術

子どものころの斜視・弱視の治療：□ ない　□ ある（□ 眼鏡　□ アイパッチ　□ 訓練　□ 手術　□ わからない） 大人になってからの目の手術・治療：□ ない　□ ある（　　　　　　　　　　　　　　　） 眼鏡・コンタクトレンズ：□ 使っていない　□ 使っている（□ プリズム入り　□ わからない）

7. 医師に聞きたいこと

1. ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2. ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

聞き方の例：「原因を調べる検査は必要ですか」「治療にはどんな選択肢がありますか」「運転や仕事で気をつけることはありますか」「手術を考える場合、日帰りですか、入院ですか」

持っていくと役立つもの

□ このメモ　□ お薬手帳　□ いま使っている眼鏡・コンタクトレンズ　□ 紹介状・健診の結果（あれば） □ 目の向きが分かる写真（昔のものと最近のもの・スマートフォンの中でも可）　□ 保険証（マイナ保険証） □ 帰りの交通手段の確認（目薬を使う検査のあとは、しばらく見えにくくなることがあります。車で行ってよいかは受診先にお尋ねください）